冬期講習申し込み

保護者氏名（必須）

お子様氏名（必須）

お子様氏名フリガナ（必須）

お子様学年（必須）
年中年少

住所（必須）

メールアドレス（必須）

電話番号（必須）

志望校（必須）
千葉日本大学第一小学校昭和学院小学校日出学園小学校国府台女子学院小学部成田高等学校付属小学校聖徳大学附属小学校江戸川学園取手小学校開智望暁星国際流山まだ未定その他

支払方法選択
銀行振込直接払い

銀行振り込みの場合は１週間以内にお振込みください。

振込先：千葉銀行　新八千代支店　２０２７８５０　株式会社パスカルシイエーアイ

（講座名義フリガナでは　カ）パスカルシイエーアイ　ウエダ　トヨハルとなります）

直接払いの場合は１週間以内に教室までお支払いください

受講料：¥42,900

メッセージ本文 (任意)
今までの学習歴やご家庭でどのように取り組んできたのかを簡単にご記入ください。学習前の場合はその旨ご記入ください。